Recordamos la importancia que tiene el HPV - Papiloma Virus - en el Cuello Uterino, detectado precozmente por la Colposcopía, le queremos acercar la información del por qué se debe realizar la Vulvoscopía, en ocasión que su médico lo considere necesario; en caso de Prurito local. aún con alternancia en el tiempo; o que se palpe pequeñas lesiones puntuales, o verrucosas en el área genital.
Colposcopía Vulvar – Vulvoscopía.
El Estudio al que hacemos referencia, permite la identificación de características sutiles de los Epitelios, inapreciables a simple vista, que son la expresión de cambios patológicos. La Vulvoscopía se ha consolidado como parte fundamental del protocolo para el Diagnóstico de las Lesiones Intraepiteliales y el Cáncer Inicialmente Invasivo del TGI (Tracto Genital Inferior)
La Infección por HPV se puede expresar en forma clínica, subclínica o latente.
La manifestación Clínica habitual de la Infección son: el Prurito, Exulceraciones Superficiales, las Verrugas Genitales, Papilomas y/o Condilomas Venéreos.
La Infección Subclínica por HPV es de gran importancia, ya que al no ser aparentes las Lesiones, se facilita el contagio. Las Lesiones pueden objetivarse mediante la visión Colposcópica Vulvar tras la aplicación de Ácido Acético, siendo correspondiente con la observación de Lesiones de color blanco, por lo general localizadas, planas y/o múltiples.
La Infección Latente, sin evidencia clínica ni histológica, sólo es posible detectarla con métodos de determinación del ADN Test, haciendo referencia al Estudio de Captura Híbrida 2, siendo este el que habilita la detección incipiente y precoz del virus HPV. Se desconoce el tiempo y las condiciones para que una lesión latente evolucione a subclínica o clínica. Pudiendo entender que no en todos los casos el HPV en Vulva, son visible, pero que este existe ya en nuestro sistema.
PATOLOGIA VULVAR – Michèle Lessana – Leibowitch
Antes de ver las enfermedades que pueden localizarse en la vulva, es conveniente tener en mente las características histológicas de este órgano.
La totalidad de la superficie vulvar, desde la periferia hasta la parte interna de los labios menores, se encuentra recubierta por un epitelio queratinizado estratificado con una capa cornea superficial. En el área vestibular, este epitelio muestra un grado de queratinización progresivamente decreciente, sin capa cornea superficial.
Debido a su localización, la vulva puede fácilmente inspeccionarse y biopsiarse. Debe recordarse que, tras el examen con una lente de aumento o un colposcopio, la biopsia vulvar es una de las formas mas eficaces para llevar a cabo los diagnósticos.
– Área Vestibular
Epitelio Vulvar -
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS VENEREAS)
Conocidas ya y descritas por los antiguos griegos, estas lesiones, que proceden tanto a la sífilis como a la gonorrea, se encuentran dentro del grupo de enfermedades de transmisión sexual. En 1980, se demostro que ciertos tipos de papilomavirus humanos (HPV-6) eran los responsables de estos tumores genitales benignos. El ADN de los Papiloma Virus se duplica en el epitelio escamoso estratificado y los viriones maduros están presentes en pequeño número en los núcleos de la parte alta del epitelio.
Histológicamente hablando, estos virus conducen a una marcada hiperplasia epitelial con papilomatosis asociada con coilocitos. Su acción citopática se muestra como una nítida zona blanca perinuclear, confinada en la capa superficial.
Aspectos clínicos.
Pueden encontrarse diferentes tipos de lesiones:
- típicamente, dan lugar a lesiones exofíticas acuminadas que son o bien de color gris pálido o blancas.
- En la parte interior de la vulva, pueden tener el aspecto de un angioma y pueden conducirse con un granuloma biogénico e incluso con un carcinoma, ya que sangran al mas mínimo contacto.
Condiloma gris típico y lesiones de tipo
Angiomatoso en la zona uretral
- en la parte vestibular, los condilomas deben diferenciarse de ciertas pequeñas papilas vestibulares que son similares a las proyecciones papilares, los condilomas verdaderos están formando múltiples papilas
Pequeñas papilas en la superficie vestibular
distintas del verdadero condiloma.
- En algunos casos, la histología puede ayudar a diferenciar estos dos procesos al mostrar una hiperplasia epitelial sin ningún coilocito
Pequeñas papilas: no se encuentran células
coilocíticas al examen histológico
- Algunos condilomas pueden ser planos y pigmentados o no, otros son lesiones planas blanquecinas, particularmente en la horquilla. Una lupa o un colposcopio, usados justamente con ácido acético, permiten una mejor visualización de estas últimas lesiones.
LIQUEN ESCLEROSO.
Este proceso puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, pero tiene predilección por el área genital, especialmente por la mujer. Si bien es mas frecuente en la menopausia, puede aparecer en cualquier edad, incluso, p. Ej. En niñas prepúberes.
El síntoma que más frecuentemente se observa es el prurito crónico o intermitente, que se asocia a veces con dispareunia y dolor o quemazón en la vulva. En algunos pacientes, los síntomas pueden ser mínimos e incluso estar ausentes.
Aspectos Clínicos.
Mientras que el aspecto puede ser bastante heterogéneo, las características histológicas son más bien específicas.
Histologia del liquen escleroso, caracterizada por un
aspecto homogéneo de la dermis superficial.
El liquen escleroso proporciona a la vulva un aspecto brillante, blanco ebúrneo, más o menos extendido, que es habitualmente más evidente en la parte interna de la vulva.
Las lesiones son a veces localizadas o toman la forma de pápulas planas blancas. La blancura es a veces incluso mas predominante en ciertas formas vitiligoides de la enfermedad, donde la despigmentación se ve salpicada por focos hiperpigmentados. En otros casos, lesiones hemorrágicas pueden modificar al aspecto clínico.
La arquitectura de la vulvas modifica progresivamente, hipertrofiándose con pseudoedema de algunas áreas de la vulva, p. Ej. El clítoris pero más frecuentemente atrofiándose.
Liquen escleroso centro – vulvar con atrofia
parcial de los labios menores.
La atrofia parece ser la responsabilidad de la encapsulación del clítoris, de la desaparición más o menos completa de los labios menores y posiblemente, incluso de la estenosis del orificio vaginal.
Debido a que las presentaciones clínicas pueden ser muy variables, complicando el diagnóstico clínico, deben realizarse biopsias para corroborar histológicamente los diagnósticos.
El liquen escleroso se caracteriza por modificación de la superficie dérmica que aparece homogénea o ligeramente edematosa. Mientras que existe un grado variable de adelgazamiento del epitelio, la hiperqueratosis es habitualmente constante. Generalmente existe un infiltrado de células mononucleares por debajo de la parte homogénea de la dermis superficial.
Liquen Escleroso con Hiperplasia Escamosa.
Casi el 30% de los casos de liquen escleroso se asocian con hiperplasia escamosa. El epitelio, en lugar de ser normal o atrófico como en el liquen escleroso clásico, es hiperplásico. Este engrosamiento del epitelio modifica el aspecto clínico del liquen escleroso: la piel es menos brillante, incluso de aspecto mate, y la superficie es más irregular, bien con un patrón difuso o bien por zonas.
Hiperplasia epitelial y liquen escleroso.
Es esencial que se detecten estas lesiones hiperplásicas ya que representan un alto riesgo de evolución maligna. A pesar de todo, el papel del liquen escleroso y su potencial malignidad ha sido un tema de continua controversia. De hecho, la mayoría de los estudios demuestran que si se trata adecuadamente, el liquen escleroso raramente evoluciona hacia carcinoma invasivo.
Por otro lado, en muestras histológicas, el liquen escleroso se asocia con frecuencia con carcinoma escamoso franco. En una revisión de 78 casos de carcinoma invasivo, encontramos que el liquen escleroso estaba presente en 48 casos (es decir, en el 61%); en el 83% de estos (es decir, en 40 casos), se observaron cambios hiperplásicos en la vencidad del carcinoma invasivo, mientras que en el 58% (es decir, en 28 casos) la hiperplasia se asocio con atipias basal o parabasal, coexistiendo con una maduración prácticamente normal. (VIN III tipo diferenciado)
Por lo tanto, el liquen escleroso con hiperplasia escamosa debe controlarse regularmente y tratarse. Si se detectan leucoplasias y/o lesiones ulceradas, deben biopsiarse y tratarse médicamente, y si se observan atipias, debe extirparse.
Liquen escleroso con hiperplasia epitelial difusa.
Finalmente, debe destacarse que el liquen escleroso, con frecuencia, aparece con hiperplasia en los niños. Las erosiones, ulceraciones y grietas son muy frecuentes, muchas veces asociadas con infección bacteriana o micótica sobreañadida. No es inútil mencionar aquí los únicos casos registrados de carcinoma invasivo de células escamosas en las jóvenes aparecieron cuando no se trató el liquen escleroso.
Tratamiento de Verrugas Anogenitales
Las verrugas anogenitales se han convertido en la enfermedad genital más comúnmente diagnosticada en el mundo y es bien reconocida la frustración que surge del tratamiento tanto para el paciente como para el facultativo. Con el diagnóstico y el tratamiento de las verrugas genitales se asocia un alto grado de ansiedad. Los pacientes con verrugas genitales necesitan tanto la comprensión como el reconocimiento de sus preocupaciones.
El imiquimod es lo más nuevo de una clase de drogas conocidas como modificadoras de la conducta inmunológica. El imiquimod no inhibe directamente a los virus ni causa una destrucción citolítica específica directa. En los estudios pre-clínicos el imiquimod indujo la producción de citocinas. La principal citosina para la actividad antiviral es el interferón alfa. Los resultados de estos estudios sustentan la hipótesis de que la estimulación, mediante el imiquimod, de una respuesta inmunológica medida por células causa la regresión de la carga de la verruga y del virus del papiloma y la normalización de la proliferación de la queratinocita sin evidencia de lesión.
El ensayo controlado más grande realizado con imiquimod comprendió a 311 pacientes con verrugas anogenitales externas quines usaron aleatoriamente la crema imiquimod el 5%, o crema excipiente aplicada a la noche por el paciente tres veces a la semana hasta la desaparición de las verrugas durante un período de hasta 16 semanas. Excluyendo a los pacientes que interrumpieron la dedicación por razones ajenas al tratamiento (tales como mudanza o otra ciudad o pobre cumplimiento), el 56% de los pacientes que recibieron crema imiquimod al 5% experimentaron la desaparición completa de las verrugas.
El imiquimod tópico al 5%, cuando se aplica tres veces por semana, por la noche en el hogar, es una terapia efectiva con efectos secundarios aceptables. El índice de recurrencia es bajo y se garantizan estudios posteriores para comparar específicamente los índices de recurrencia a largo plazo.